La salud mental es un tema que en el último tiempo ha cobrado relevancia. Ya en el año 2021 se publicó la Ley N° 21.331 “del reconocimiento y protección de los derechos de las personas en la atención de salud mental”, este año se publicó la Ley N° 21.545 que “establece la promoción de la inclusión, la atención integral, y la protección de los derechos de las personas con trastorno del espectro autista en el ámbito social, de salud y educación”. Además, el programa del Presidente Boric incluyó la salud mental como uno de los objetivos principales de su gobierno en materia de salud y actualmente se está trabajando en un proyecto de ley integral de salud mental que incluyó diálogos ciudadanos y que se espera que pronto sea enviado por el ejecutivo al Congreso.
Sin embargo, la salud mental no solo es parte de la agenda pública, sino que también constituye un problema que afecta a nuestra cotidianidad y entorno y que se representa, por ejemplo, a través del aumento de la demanda de servicios de salud mental, sobre todo después de la pandemia que contribuyó a romper el silencio en estos temas, o el aumento del costo económico que puede significar acceder a este tipo de prestaciones, pensemos en la atención psiquiátrica privada, cuya consulta sin cobertura de salud puede llegar fácilmente a los $80.000.
Si bien han existido esfuerzos normativos, para garantizar un mejor acceso, trato y prestaciones de salud mental y reconocimiento de los derechos de las personas usuarias de estos servicios, como los antes mencionados, recién estos últimos meses algunos de los derechos garantizados han podido ser ejercidos por personas usuarias a propósito del reconocimiento del igual trato de las prestaciones de salud mental respecto de las de salud física, especialmente en la coberturas de planes de Isapres.
Uno de los hitos más importante sobre el tema es el fallo de la Corte Suprema del pasado 18 de mayo[1], en el que confirma la sentencia de la Corte de Apelaciones de Antofagasta[2] que obliga a la Isapre Consalud a hacer ajustes necesarios para equiparar la cobertura de salud mental a la de salud física del plan de Isapre del recurrente, aun cuando el plan era anterior a la fecha de publicación de la ley N° 21.331, esto es, previo al 2021. Los derechos fundamentales afectados que alude el recurso de protección son el derecho a la vida y a la integridad física y psíquica (art. 19 N° 1 de la Constitución), el derecho de igualdad ante la ley(art. 19 N° 2 de la Constitución), el derecho de propiedad (art. 19 N° 24 de la Constitución)y el derecho a elegir el sistema de salud, sea estatal o privado (art. 19 N° 9 de la Constitución).
El fallo es interesante desde varios puntos de vista. En primer lugar, reconoce el igual trato que debe haber entre prestaciones de salud mental y física tanto como principio de la ley N° 21.331, contenido en el artículo 3 letra g), como un derecho de las personas usuarias de salud mental (art. 9 N° 16) y como un estándar de atención en las prestaciones de salud (art. 20 N° 6), lo cual implica dejar sin efecto el art. 190 N° 6 del DFL N° 1 del Ministerio de Salud en lo referente a la reducción de coberturas a determinadas prestaciones en los planes de Isapre que afectaba prestaciones de salud mental.
En segundo lugar, el fallo confirmado por la Corte Suprema refuerza y profundiza en la Circular IF/N° 396 de la Superintendencia de Salud, en tanto reitera que se deben equiparar la cobertura de salud mental con la salud física en los planes de Isapre y que la preexistencia de problemas de salud mental no debe restringir la cobertura en salud mental o ser motivo de término del contrato. Asimismo, se profundiza que la Circular no aplica solo a los planes contratados posterior a la publicación de la ley, sino que a través de la interpretación del verbo “comercializar” en relación con los planes de salud, la Corte considera que se incluyen todos los planes vigentes de salud, independiente de cuando fueron suscritos. Este último argumento es destacable porque reconoce como una discriminación arbitraria no solo el desigual trato entre prestaciones de salud mental y física, sino que también la distinción entre coberturas de salud mental en planes de Isapre previos y posteriores a la Ley N° 21.331.
Finalmente, la sentencia es explícita descartar la hipótesis de extemporaneidad del recurso, en tanto dispone que la restricción en la cobertura de salud mental tiene consecuencias permanentes en el tiempo, motivo por el cual la interposición de recursos de protección mientras los planes estén vigentes, cumple con los requisitos para su presentación, por la continuidad de la afectación.
Además de todos los argumentos expuestos por la sentencia de primera instancia ratificada por la Suprema, se pueden agregar otros que no contiene el fallo y que apuntan al deber de ajuste de cobertura entre salud mental y física. Por ejemplo, en la normativa internacional hay varias normas que promueven y garantizan la protección de la salud mental, como es la Convención sobre los Derechos de la Personas con Discapacidad, que obliga a los Estados parte a prohibir “la discriminación contra las personas con discapacidad en la prestación de seguros de salud y de vida cuando éstos estén permitidos en la legislación nacional, y velarán por que esos seguros se presten de manera justa y razonable” (art. 25 letra e) y también busca impedir “que se nieguen, de manera discriminatoria, servicios de salud o de atención de la salud o alimentos sólidos o líquidos por motivos de discapacidad” (art. 25 letra f).
Por otra parte, la Organización Mundial de Salud en sus guías sobre legislación, derechos humanos y salud mental, ya desde 2006[3] hasta la fecha[4], ha señalado que uno de los contenidos esenciales de las legislaciones sobre salud mental, tal como lo contiene nuestra actual ley N° 21.331, es la paridad entre salud física y mental[5], el acceso asequible y equitativo a la atención de salud mental[6], la prohibición de la discriminación en seguros de salud[7], entre muchos otros temas. En este sentido, la no discriminación en coberturas de salud mental no es un tema nuevo y existen bastantes antecedentes para justificarlo, por lo que es bastante posible que este tema sea un nuevo factor que afecte al sistema de Isapres, esta vez por materias de salud mental y a través de la interposición cada vez más masiva de recursos de protección alegando la discriminación arbitraria tanto por las diferencia de cobertura entre salud mental y física, como entre planes previos y posteriores a la Ley N° 21.331.
Más allá del debate abierto por la Corte Suprema, el reconocimiento del igual trato de las prestaciones de salud mental respecto de las de salud física también involucra como estándar de atención otros temas, como la no discriminación respecto de enfermedades de salud mental en la tasa de aceptación de licencias médicas, dispuesto el numeral 6 del art. 20 de la Ley N° 21.331. A lo que apunta esta norma es que la aceptación de licencias médicas no debe depender del tipo de enfermedad, pues si se priorizan unas enfermedades por sobre otras, significaría hacer una distinción que puede ser arbitraria y perjudicial sobre todo para las enfermedades de tipo mental, vulnerando la igualdad de trato que se pretende.
De acuerdo con información estadística de la Superintendencia de Salud, a diferencia del incipiente aumento de la cobertura en prestaciones de salud mental de los planes de Isapre, los que de a poco se han ido adecuando a lo que dispone la ley N° 21.331, en materia de aceptación de licencias médicas por problemas de salud mental, la situación es diferente y crítica. Si miramos, por ejemplo la Estadística Anual de Licencias Médicas y SIL del año 2021 y 2022, notaremos que la tasa de rechazo o reducción de licencias en 2021 fue de 64.8%, esto implica que solo 1 de cada 3 licencias por motivos de salud mental fueron aceptadas en 2021. En 2022, el aumento de rechazo o reducción de licencias aumentó al 80%, con lo cual solo 1 de cada 5 licencias fueron aceptadas en 2022.
Si contrastamos estas cifras de licencias rechazadas con la de otros grupos de enfermedades, nos encontramos que en todos los demás grupos la proporción de licencias autorizadas es superior al de las rechazadas, a diferencia de las licencias por salud mental. La única excepción son las licencias por enfermedades del sistema osteomuscular y tejido conjuntivo, que en 2022 el rechazo o reducción fue del 50.8% en 2022, tasa que de todos modos es muy inferior al 80% de rechazo o reducción de licencias por trastornos mentales y de comportamiento del año 2022.
Los problemas de las licencias por salud mental, al igual que los problemas de cobertura, permiten observar lo difícil de operacionalizar la prohibición de discriminación por salud mental en materia de prestaciones y tasa de aceptación de licencias. Asimismo, la fragilidad del enfoque de derechos en materia de salud mental y la persistencia de la creencia que la salud mental es el pariente pobre de los asuntos de salud, cuando la finalidad es equiparar el trato e incluso más, pues los problemas de salud mental no solo son de salud, sino que también del intersector (pensemos en la importancia de la vivienda en la construcción de hogares y residencias protegidas, la importancia de la inclusión de personas usuarias de salud mental en áreas de trabajo y educación, la importancia del derecho de acceso a la justicia, entre muchos otros temas).
Es de esperar que el hito jurisprudencial marcado por el fallo de la Corte Suprema permita abordar otros temas garantizado por la Ley N° 21.331 como la tasa de aceptación de licencias médicas por salud mental, mencionado, e impulse la agenda de salud mental y la abogacía por el reconocimiento de derechos de las personas usuarias que ven afectadas y empobrecidas sus vidas por un sinfín de obstáculos y estigmas que día a día aún deben vivir.
[1] Sentencia Corte Suprema, 18 de mayo de 2023, Rol N° 68.585-2023.
[2] Sentencia Corte de Apelaciones de Antofagasta, 14 de abril de 2023, Rol N° 957-2023.
[3] OMS, 2006, Manual de Recursos de la Organización Mundial de la Salud sobre Salud Mental, Derechos Humanos y legislación.
[4] OMS, 2023, Mental health, human rights and legislation. Guidance and practice.
[5] OMS, 2023, Mental health, human rights and legislation. Guidance and practice, p. 76.
[6] OMS, 2023, Mental health, human rights and legislation. Guidance and practice, p. 79.
[7] OMS, 2023, Mental health, human rights and legislation. Guidance and practice, p. 36; OMS, 2006, Manual de Recursos de la Organización Mundial de la Salud sobre Salud Mental, Derechos Humanos y legislación, p. 34.
Violeta Purán RosasDoctoranda cohorte 2021
Doctorado en Derecho mención en Constitucionalismo y Derecho
Universidad Austral de Chile
Columna opinión publicada en Actualidad Jurídica, el Blog de Doe: https://actualidadjuridica.doe.cl/coberturas-y-licencias-en-salud-mental/